Имя
Email
Телефон для связи
Сколько полных лет Вам исполнилось:
Кто Вы по профессии:
Причина вашего обращения к психологу: в чем состоят ваши проблемы на сегодняшний день. Опишите максимально подробно и по возможности проранжируйте по степени значимости для вас:
Максимально подробно опишите свое психологическое состояние в целом, а также максимально конкретно те явления, которые вас беспокоят в настоящее время:
Был ли ранее опыт работы с психологом, психотерапевтом, какой именно, к каким результатам вы пришли и завершили ли процесс:
При каких условиях на ваш взгляд проблемы/симптомы/реакции усиливаются и уменьшаются:
Каково ваше общее самочувствие? Бывают ли следующие расстройства (сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, головные боли, приливы жара, озноб, дрожь в теле, учащенное мочеиспускание, колебания давления, температуры и т.д.):
Укажите, какое у вас преимущественно настроение за прошедшие три месяца. Часто ли бывает апатия, тоска, тревога, подавленность, раздражение, как долго длятся эти состояния? Бывают ли немотивированные подъемы настроения и активности, и как долго они длятся:
Вы или ваши близкие имеют в анамнезе психические заболевания, если да, то какие и кто:
Сколько часов в сутки вы спите? Какой у вас сон (засыпание, пробуждения ночью, пробуждения под утро, характер снов, повторяющиеся сны, разбитость утром):
Какой у вас аппетит (ослабление, усиление, изменение вкуса)? Бывают ли периоды переедания, сильного голода, потери аппетита, колебания веса:
Какова ваша работоспособность, концентрация, внимания, память? Возникали ли из-за этого проблемы на работе, в быту:
Есть ли у Вас какая-либо зависимость:
Какие стрессы произошли в вашей жизни за ближайший год:
Укажите ранее перенесенные заболевания, в т.ч. в период раннего развития:
Какие препараты принимаете на данный момент:
Опишите Вашу семью. Расскажите об отношениях между Вами и родственниками в детстве и в настоящее время. Кратко опишите личность своей матери и как складывались ваши отношения. Кратко опишите личность своего отца и как складывались ваши отношения. Ваше самое сильное впечатление из детства:
Ваше семейное положение, наличие детей. Какой психологический климат в вашей семье?
Перечислите свои основные проблемы в отношениях с другими людьми:
Есть ли у вас на момент прохождения терапии беременность или заболевания, о которых вы считаете важным сообщить терапевту (астма, эпилепсия, наличие кардиостимулятора, онкология и тп):
