HADS (оценка уровня ТРЕВОГИ) Имя Email Телефон для связи Сколько полных лет Вам исполнилось: Кто Вы по профессии: Причина вашего обращения к психологу: в чем состоят ваши проблемы на сегодняшний день. Опишите максимально подробно и по возможности проранжируйте по степени значимости для вас: Максимально подробно опишите свое психологическое состояние в целом, а также максимально конкретно те явления, которые вас беспокоят в настоящее время: Был ли ранее опыт работы с психологом, психотерапевтом, какой именно, к каким результатам вы пришли и завершили ли процесс: При каких условиях на ваш взгляд проблемы/симптомы/реакции усиливаются и уменьшаются: Каково ваше общее самочувствие? Бывают ли следующие расстройства (сердцебиения, ощущение нехватки воздуха, головные боли, приливы жара, озноб, дрожь в теле, учащенное мочеиспускание, колебания давления, температуры и т.д.): Укажите, какое у вас преимущественно настроение за прошедшие три месяца. Часто ли бывает апатия, тоска, тревога, подавленность, раздражение, как долго длятся эти состояния? Бывают ли немотивированные подъемы настроения и активности, и как долго они длятся: Вы или ваши близкие имеют в анамнезе психические заболевания, если да, то какие и кто: Сколько часов в сутки вы спите? Какой у вас сон (засыпание, пробуждения ночью, пробуждения под утро, характер снов, повторяющиеся сны, разбитость утром): Какой у вас аппетит (ослабление, усиление, изменение вкуса)? Бывают ли периоды переедания, сильного голода, потери аппетита, колебания веса: Какова ваша работоспособность, концентрация, внимания, память? Возникали ли из-за этого проблемы на работе, в быту: Есть ли у Вас какая-либо зависимость: Какие стрессы произошли в вашей жизни за ближайший год: Укажите ранее перенесенные заболевания, в т.ч. в период раннего развития: Какие препараты принимаете на данный момент: Опишите Вашу семью. Расскажите об отношениях между Вами и родственниками в детстве и в настоящее время. Кратко опишите личность своей матери и как складывались ваши отношения. Кратко опишите личность своего отца и как складывались ваши отношения. Ваше самое сильное впечатление из детства: Ваше семейное положение, наличие детей. Какой психологический климат в вашей семье? Перечислите свои основные проблемы в отношениях с другими людьми: Откуда узнали обо мне Реклама в интернете 2ГИС Одноклассники Вконтакте Instagram* Whatsapp Telegram Другое Есть ли у вас на момент прохождения терапии беременность или заболевания, о которых вы считаете важным сообщить терапевту (астма, эпилепсия, наличие кардиостимулятора, онкология и тп): Я согласен с политикой конфиденциальности 1. Я испытываю напряжение, мне не по себе все время часто время от времени, иногда совсем не испытываю Отсутствует 2. Я испытываю страх, кажется, что что-то ужасное может вот-вот случиться определенно это так, и страх очень велик да, это так, но страх не очень велик иногда, но это меня не беспокоит совсем не испытываю Отсутствует 3. Беспокойные мысли крутятся у меня в голове постоянно большую часть времени время от времени и не так часто только иногда Отсутствует 4. Я легко могу присесть и расслабиться определенно, это так наверно, это так лишь изредка, это так совсем не могу Отсутствует 5. Я испытываю внутреннее напряжение или дрожь совсем не испытываю иногда часто очень часто Отсутствует 6. Я испытываю неусидчивость, мне постоянно нужно двигаться определенно, это так наверно, это так лишь в некоторой степени, это так совсем не испытываю Отсутствует 7. У меня бывает внезапное чувство паники очень часто довольно часто не так уж часто совсем не бывает Отсутствует Время вышло
